לאחר תאונה, מנהל עבודה שואל פעם אחת בלבד: 'למה קרתה התאונה?' ומקבל תשובה - 'כי הפיגום לא היה יציב'. הוא מתעד זאת כמסקנת התחקיר. מה ההבדל בין פעולה זו לבין יישום נכון של שיטת חמשת הלמה (Y5)?